Perguntas e duvidas feitas pelos internautas em 2013 para Dr Paulo Branco

Duvidas dos internautas: As mais frequentes enviadas para o    Dr. Paulo Branco em 2013:

www.medicinaintegrada.med.br

Temas:

Dor anal:

1- Minha mãe tem 75 anos e apresenta dor em queimação, já realizou todos os exames que deram normais?

Resposta: A queimação referida pela sua mãe poderá ser causada pela inflamação dos tendões da região perianal. O diagnostico é difícil e de exceção. Geralmente eu confirmo o diagnostico pelo exame clinico local. Os exames radiológicos ou de sangue são normais. O tratamento eu oriento os pacientes a fazerem exercícios para relaxamento perineal, associado a enemas e pomadas no reto. Os casos severos tenho feito a ingestão local de substancias antiinflamatorias.

2- Realizei cirurgia para tratamento de hemorroida há 4 anos e na época tinha sangramento e dor anal em queimação. Hoje o sangramento parou, mas as dores em queimação retornaram, o que poderá ser?

Resposta: Muitas vezes as hemorroidas coexistem com uma inflação do canal anal, diagnosticada como proctite ou inflamação dos tendões perianais, diagnosticada como tendinite perianal. O diagnostico eu faço pelo exame clinico-endoscópico local. Para o tratamento, os pacientes recebem um guia de orientação comportamental e nutricional e medicamentos específicos na forma de pomada e enema.

3- Tenho ardência ao evacuar e intestino preso. Essa dor piora muito com as evacuações?

Resposta: Você deverá ter uma ingestão de 30 gr de fibras ( Saladas e frutas ) por dia, associada a uma ingestão de 2 l de água, para que o bolo seja macio e hidratado, porque se for endurecido ou desidratado irá lhe machucar.

4- Tenho uma dor na região perianal que piora muito quando fico por muito tempo sentado, tenho que levantar para que a dor melhore. Tomei antiinflamatorios e corticoide muscular e apresentei uma pequena melhora clinica. Quais exames deverei fazer e qual o tratamento?

Resposta: O que você tem é uma inflamação, chamada de tendinite perianal, que piora porque você senta em cima dos tendões inflamados. Exercícios físicos específicos, associados a enemas e pomadas  para relaxar esses tendões eu tenho orientado e medicado com bom resultado.

5- Realizei a cirurgia para tratamento de hemorroida de quarto grau, era grande. Apesar da hemorroida, eu evacuava bem. Após a cirurgia, passei a ter dificuldade para evacuar faço um esforço muito grande e as fezes saem achatadas com muita dor e sangramento vermelho vivo. Tem relação com a cirurgia de hemorroida?

Resposta: Todas as cirurgias proctologicas dão um certo grau de estreitamento anal, de moderado a severo e poderá ser consequente a uma cicatrização exagerada ou por uma técnica cirúrgica inadequada. O que você me parece ter é uma fissura anal decorrente do estreitamento.  Na minha experiência a classificação do grau de estreitamento teve grande importância no resultado final do tratamento que foi somente pela dilatação ou associada a cirurgia com o laser.

6- Minha mãe apresenta uma ardência intensa e saída de uma bola vermelha as evacuações,  acompanhada algumas vezes de sangramento. Teve 8 filhos e sofre de incontinência urinaria. Nos dê uma luz do que fazer?

Resposta: A sua mãe possivelmente tem um prolapso de reto, consequente ao numero de partos que determinou o afrouxamento dos músculos do períneo e saída do reto.

Tratamento: Pela idade da sua mãe, a cirurgia que eu faço é com anestesia lição mas sedação, e consiste em colocar uma tela na volta da abertura anal, de modo a deixar passar somente o bolo fecal. A cirurgia demora em torno de 30’e tive bons resultados.

7- Doutor tenho uma dor anal que piora durante a noite, e está me tirando o sono, porque até consigo dormir, mas ela vem, fica pouco tempo e desaparece. Realizei exames que deram todos normais, estou sem saber o que fazer. O que será?

Resposta: Você me parece ter uma tendinite perianal. Os exames são normais e o diagnostico eu faço pelo toque dos tendões inflamados. O tratamento eu oriento através de figuras, exercícios fisioterápicos para relaxamento dos tendões e prescrevo medicamentos na forma de enema e pomadas que também desinflamam e relaxam os músculos perineais.

8- Tenho uma dor intensa, lacerante, insuportável  ao evacuar. Examinando o local notei uma pequena bolinha e uma ferida. Fui em dois proctologistas que me passaram trofodermim e Hipoglós. Continuo com uma dor forte e queria muito ser examinado e tratado na sua clinica.

Resposta: A bolinha descrita é chamada de plicoma sentinela e indica a presença de uma fissura anal crônica que eu prefiro tratar cirurgicamente com o laser e sob anestesia local. O resultado é melhor do que o uso de pomadas na minha experiência.

9- Doutor realizei radioterapia e apresento dificuldade para evacuar com dor as evacuações, tem tratamento?

Resposta: Já tratei de pacientes com a sua historia. O que ocorre é um estreitamento da abertura  e do canal anal. A decisão da  forma de tratamento dependerá do exame clinico e endoscópico local. Consiste na dilatação local associada ou não a diminuição da pressão do canal anal. 

10- Sou ciclista e tenho muita dor e ardência anal, principalmente após as competições, o que será?

Resposta: Tenho vários pacientes com o seu sintoma, que decorre do traumatismo do assento sobre as regiões perianal e perineal, que determinará uma inflamação da pele, chamada de dermatite pelo suor e umidade, hemorroida as vezes até trombosada ( sangue coagulado) representada por uma bolinha dura. Já tive pacientes também com inflamação da glândula prostática, prostatite.

HPV

1-      Realizei a cirurgia para retirada do HPV, dentro e fora do ânus há 1 ano e no momento evacuo com dificuldade e não consigo fazer o sexo passivo, como tratar?

Resposta: Você tem um estreitamento da abertura e/ou do canal anal, pela cicatriz após retirada das verrugas. A relação passiva deverá ser interrompida e o tratamento estabelecido. Eu corrijo o estreitamento com o laser, sob anestesia local e depois de um tempo você poderá ter a relação passiva.

2-Sou HIV positivo e já realizei varias vezes a retirada de verrugas anais, o que posso fazer para evita-las?

Resposta: As infecção pelo HPV é mais frequente nos pacientes com HIV. O que eu tenho feito na minha clinica é um exame microscópico, colposcopia mensal para detectar o HPV, ainda dentro da pele e tratar com cremes, chamados imunomoduladores.

3-Queria saber se a retirada do excesso de pele da cabeça do meu pênis, trata o HPV, pois já usei varias pomadas e as verrugas voltam frequentemente, funciona?

Resposta: Na minha experiência no freio da glande, e na mucosa interna do excesso de pele foram as regiões que eu mais encontrei as verrugas. A retirada da pele eu sempre indico por diminuir o numero de vírus e a possibilidade de retorno das verrugas. Retiro o excesso de pele com o laser, sob anestesia local.

Um estudo demostrou que o tempo médio para eliminação do HPV no homem foi de 5,9 meses, com 75% das infecções eliminadas dentro de 12 meses. Este estudo concluiu que os homens circuncisados tinham um risco reduzido de persistência da infecção.

4-Sou heterossexual e estou com verrugas na volta do meu ânus, como poderá ter ocorrido a contaminação?

Resposta: Muitos casais heterossexuais exploram os genitais como zonas erógenas que são, para apimentar mas a relação. Uso de brinquedos contaminados, dedos e mesmo a secreção da mulher contaminada com o HPV poderá determinar o aparecimento das verrugas.

5- Estou preocupada porque tenho HPV genital, devo pesquisar se tenho também perianal?

Resposta: Com certeza, porque um numero expressivo de pacientes com hpv genital, deram positivos para o vírus na colposcopia perianal. A conduta na minha clinica é fazer a colposcopia de toda a pele das regiões genital, perianal, lábios vaginais, bolça escrotal e peniana.

6- Sendo HIV positivo devo me preocupar mas com o HPV e câncer anal?

Resposta: Por ter uma incidência maior no HIV, Você tem de se preocupar e fazer o sexo seguro.

7- Realizei a retirada das verrugas algumas vezes, no espaço de 2 a 3 meses, e sempre acompanho pela anuscopia, queria saber se essa é a sua conduta?

Resposta: Realizo a anuscopia como conduta na minha clinica ha vários anos, e não abro mão, pois entendo que é a única forma de detecção e tratamento precoce do HPV.

8- Doutor estou tratando há alguns meses de condiloma acuminado com pomadas, estas são eficazes na sua experiência?

Resposta: Eu não indico as pomadas como primeira forma de tratamento nem para as formas simples de HPV. Descordo principalmente por não  tratar das verrugas dentro do reto. Já retirei muitas verrugas de dentro do reto em pacientes que estavam realizando o tratamento com pomadas ou cremes das lesões de pele. NÃO FAÇO ISSO.

9- Optei pelo uso local de pomadas para destruir as verrugas, pelo tempo de 12 semanas. Tenho tido uma irritação local que as vezes quase paro de usar, e o tempo  que é muito longo e me impede da relação passiva, é assim mesmo?

Resposta: Eu não indico porque o tempo para o resultado é muito demorado, e as reações ou efeitos colaterais, como erosões, apesar de tolerados incomodam muito e para você retornar a suas atividades sexuais também demora.

10- Sou HIV e já cheguei a ter de retirar as verrugas  até 3 x em um mês. Tem como evitar?

Resposta: Melhore a sua resistência através de medicamentos orais, boa alimentação, pratica regular de exercícios físicos, renuncies ao tabagismo se for fumante  e aplique a vacina. Faça a colposcopia.

11- Qual o risco do homem ter HPV? 

Resposta: É a DST mais frequente entre os homens na faixa etária entre os 14 e 24 anos. Na maioria das vezes é uma infecção transitória e assintomática, após contato com o vírus, 70% desapareceram dentro de 1 ano e 90% no segundo ano. Os vírus serão destruídos pelo seu sistema imunológico. A media de duração de uma infecção nova por HPV dura em media 8 meses.

12- Há possibilidade de remoção total do HPV?

Resposta: Um Estudo recentemente publicado mostrou que num acompanhamento de 24 meses, 90% dos homens contaminados, tinham eliminado o vírus, e que esta eliminação foi maior em pacientes jovens.

13- Tenho uma fistula anal e hpv, há relação?

Resposta: Sim a fistula é uma complicação da verruga. As verrugas determinam a obstrução do orifício das glândulas anais, gerando um abscesso, e posterior fistula.

14- Qual o risco do HPV evoluir para o câncer de pênis?

Resposta: O principal risco envolvido para os pacientes com hpv evoluírem para o câncer de pênis foi a não realização da postectomia.

15- Quais os cuidados que devo ter com o meu parceiro sexual?

Resposta:

- Recomenda-se a avalição e tratamento se necessário do parceiro sexual, o uso de preservativos é mandatório enquanto persistirem lesões clinicas e apoio psicológico pode ser necessário para orientar o diálogo com parceiros e a compreensão correta do problema.

- Esclarecimento do potencial de malignização dos vírus ao parceiro

- Vida saudável para o casal, evitando que fatores como o estresse poderá tornar as recidivas da doença mais frequente.

16-  O senhor costuma prescrever para os seus pacientes, medicamentos por via oral para aumentar a resistência contra o HPV?

Resposta: Prescrevo medicamentos que atua nas células de defesa, chamadas de linfócitos B, principalmente nos pacientes que apresentam recidiva das verrugas.

17- Vacina, quando indica?

Resposta: Esta indicada para meninos e homens com idade entre 9 a 26 anos para a prevenção de lesão precursora e câncer de canal anal, causados por HPV tipos 6 e 18 e para a prevenção de verrugas anogenitais causadas por HPV 6 e 11. A vacina deverá ser administrada em três doses: 0,2 e com 6 meses.

18- Recentemente descobrir que tenho o HPV e Clamídia, como tratar?

Resposta: As duas afecções tem relação com a sua imunologia. A Clamídia você tratará com antibiótico especifico.

19- Fui tratado de HPV na região perianal e faço sexo passivo com o meu namorado sem camisinha. Ele  faz os exames periodicamente. Posso contamina-lo?

Resposta: O risco sempre vai existir, porem na maioria dos casos, principalmente sem verrugas os anticorpos do seu parceiro destróem os vírus. Se você apresentar verruga, será melhor nesta fase usar camisinha.

20- Na sua experiência qual o sintoma que indicou a volta do HPV?

Resposta: A coceira e drenagem de muco para as verrugas dentro do canal anal e reto e para as externas a presença da verruga.

21- Tenho HPV e hemorroidas internas que sangram, principalmente quando evacuo fezes endurecidas. Posso tratar ao mesmo tempo?

Resposta: Poderá. Casos como o seu, eu costumo tratar as hemorroidas internas com a ligadura elástica e as verrugas com o laser associada a vacina e medicamentos por via oral, tanto para as hemorroidas como para o hpv.

22- Tive uma dor intensa acompanhada de sangramento. Fui ao medico que me diagnosticou fissura anal e HPV. Confesso que não sei como fui contaminada. A fissura poderá facilitar o aparecimento do HPV?

Resposta: Não. A fissura anal tem como causa a hipertonia ou contração exagerada do musculo esfíncter anal interno. Qualquer forma de tratamento para a fissura anal deverá diminuir a pressão deste musculo, que poderá ser com pomadas de manipulação ou Botox nas formas agudas e com o laser na forma crônica da fissura anal.

23- Estou com condiloma acuminado, que fecha toda a abertura anal, tenho vergonha de ir ao medico. Posso tratar com pomada?

Resposta: Jamais. Faça o certo, eu retiro com o laser em uma ou duas sessões se necessário. O medico existe para ajuda-lo.

24- Tirei varias verrugas fora e dentro do ânus, há 6 meses atrás. A cirurgia foi boa, porem estou com dificuldade para evacuar, as fezes saem com muito esforço e achatadas. O que pode está acontecendo?

Respondendo: Você tem um estreitamento anal que deverá ser tratado imediatamente. Não deixe passar mas tempo, porque o estreitamento poderá se tornar uma estenose que será mas difícil para tratar.

25- Tenho HPV na região das virilhas, várias verrugas. A forma de tratamento é a mesma da região perianal?

Resposta: Você deverá retira-los. Eu já retirei com laser verrugas nesta região. É importante examinar as outras regiões. O protocolo de tratamento será o mesmo.

26- Doutor quem teve hpv nos lábios poderá fazer o sexo oral?

Resposta: O sexo oral poderá transmitir o HPV. Já tive pacientes com a doença na boca, confesso que pouquíssimos casos em 30 anos. As verrugas eram esbranquiçadas e planas. Se não tiver a verruga nos lábios poderá beijar.

27- Tenho muita vontade de que me façam o unilíngues, mas morre de medo de doenças como o hpv. O senhor, na sua experiência já teve algum caso?

Resposta: Os casais praticam, mas será de grande importância preventiva você da uma inspecionada local. É uma forma de carinho extremamente estimulante do libido, portanto siga em frente.

28- Após ter feito sexo casual, na manhã percebi uma verruguinha no pênis dele. Posso está contaminado?

Resposta: Milhões de pessoas entram em contato todos os dias com o HPV e a maioria elimina o vírus. O legal no sexo casual é colocar a camisinha sempre que der tempo.

29- Olá gostaria de saber, sou homossexual e notei que estou tendo coceiras no inicio do ânus, e que também a presença de pequenas bolinhas, o que pode ser?

Resposta: A união da coceira com as bolhinhas poderá ser HPV. Será melhor você ser examinado para tratar imediatamente.

30- Tenho verrugas vaginal e perianal, posso tratar simultaneamente?

Resposta: Já tratei de vários casos de pacientes com essa distribuição de verrugas. O acompanhamento eu tenho feito pela colposcopia genital e perianal.

31- Tive verrugas anais e retirei duas veze, comecei a ter coceira e apresentar perda de secreção anal, como proceder?

Resposta: A coceira e perda de secreção poderão indicar retorno das verrugas dentro do reto. Casos como o seu eu faço uma analise clinica, endoscópica e microscópica para detectar e tratar as verrugas nas formas incipientes com imunomodulador ou com o laser.

32- O meu exame de Papanicolau deu  positivo para hpv,  me examinando percebi umas bolinhas na região perianal, poderá ser hpv?

Resposta: Poderá. Uma porcentagem importante de pacientes tem a concomitância do hpv nas duas regiões. Na minha experiência predominou a forma latente ou assintomática do hpv na região perianal, que só será detectada pelo exame colposcopico da pele perianal.

33- Fui diagnosticada com hpv dentro e fora do ânus e me foi indicada pomada, esta certo?

Resposta: Eu acho impossível você tratar as verrugas dentro do anus com as pomadas que deveram ser passada somente sobre as verrugas o que será impossível na minha opinião. As pomadas demoram muito para destruírem as verrugas e podem alterar a textura da pele e comprometer as preguinhas perianais, e portanto a estética anal.

Hemorroida:

1- Tenho sangramento e coceira na pele possivelmente por hemorroidas que o meu medico falou ser de terceiro grau. O meu medico indicou a ligadura elástica o senhor concorda, queria a sua opinião?

Resposta: As hemorroidas de terceiro grau poderão determinar coceira na pele perianal. A ligadura elástica poderá ser feita, porem exige experiência e habilidade do proctologista que terá de reduzir totalmente a hemorroida para dentro do reto e neste local realizar a ligadura elástica. Já realizei este procedimento e tem que ter experiência para colocar o anel elástico no lugar correto.

2- As hemorroidas podem causar o câncer de ânus?

Resposta: As hemorroidas são benignas do inicio ao fim. Entenda que hemorroida é um vaso que dilata e não um tecido que poderá sofrer uma alteração maligna nas suas células.

3- Sexo anal, poderá causar hemorroida?

Resposta: As hemorroidas estão relacionadas com uma alimentação pobre em fibras, associada a uma baixa ingestão de água, de modo que as fezes ficam duras e poderão causar as hemorroidas. O sexo anal, se feito de forma inadequada, sem lubrificante ou relaxamento adequado poderá determinar uma inflamação do ânus ( proctite), trombose hemorroidária ( sangue coagulado dentro da hemorroida). Sexo anal não lhe causará hemorroida, mas se você tem, lubrifique bem o interior do canal anal e tenha um bom relaxamento do musculo esfíncter anal interno.

4- Como fibras, porem quase não tomo agua e não consigo entender porque as minhas fezes são tão duras que chegam a me machucar e causar hemorroidas. O senhor poderia me orientar?

Resposta: A fibra por osmose chupa a água para dentro do bolo fecal, tornando-o macio e hidratado. Se você não ingere água, apesar de comer fibras as fezes ficaram duras e o machucará.

5- Tenho hemorroida há 15 anos e tenho medo da dor após a cirurgia. O que poderá ser feito para diminuir a dor?

Resposta: As pessoas geralmente chegam a minha clinica nas ultimas, sangramento, ardor, dor e presença de volumosas hemorroidas e falando que um amigo operou e não sentiu nada. A própria doença tem indicação para tratamento cirúrgico somente nas formas mais avançadas. Os meus pacientes recebem um guia com todas as orientações comportamentais e nutricionais para ter um  pós-operatorio mas confortável. Uma técnica cirúrgica adequada para cada caso, associada a diminuição cirúrgica da pressão do musculo esfíncter anal, melhora em muito a dor da cirurgia.

6- Quais são as complicações da cirurgia de hemorroida?

Resposta: A complicação mas temidas pelos cirurgiões, é o estreitamento da abertura anal, que esta relacionada com uma técnica cirúrgica inadequada, cicatrização muito rápida e o fato dos pacientes terem medo de evacuar. Você deve evacuar, porque as fezes modelam a abertura anal, espantando o temível estreitamento ou mesmo a estenose. Outras complicações são o sangramento

7- Os condimentos poderão da hemorroida?

Resposta: Não há nenhum trabalho cientifico que demonstrou esta relação de causa e efeito. O que se sugere é que este condimento torne as fezes mais ácidas, o que determinaria uma irritação no canal anal, conhecida como proctite. Coma a sua pimenta com moderação.

8- A associação de hemorroida com a fissura anal, é frequente?

Resposta: Quase todos os meus pacientes apresentaram esta associação, porem o que realmente incomodava era a fissura anal pela dor lacerante e muitas vezes incapacitante. A minha conduta é conservadora ou de tratamento clinico para as fissuras agudas associadas a hemorroidas iniciais. Se essas hemorroidas determinam sangramento, eu faço a ligadura elástica. As fissuras crônicas associadas as hemorroidas de terceiro ou quarto graus eu faço a cirurgia com o laser.

9 – Fui diagnosticada como tendo plicoma, uma pequena pelinha na volta do ânus que me incomoda profundamente do ponto de vista estético, como posso resolver?

Resposta: A retirada do plicoma com o laser sob anestesia local, seguramente é a cirurgia que eu mais realizo na clinica. Sempre eu procuro ter o cuidado de demarcar as pelinhas com lápis adequado, porque a injeção  do anestésico local poderá distorcer a arquitetura do plicoma, que poderá ser retirado parcialmente.

10- Hemorroida é genética?

Resposta: Não, é familiar. O que os pacientes relatam são familiares que já foram diagnosticados ou mesmo tratados de hemorroida.

11- Hemorroida tem relação com a ingestão de álcool, porque quando bebo tenho uma ardência local.

Resposta: O álcool depois de ingerido libera um radical livre, OH- ( Hidroxila) que é altamente destrutivo ou lesivo para os tecidos que entra em contato. Alguns pacientes realmente referem uma ardência e pontada no ânus, após a ingestão de álcool. Eu costumo tratar com pomadas, colocadas com aplicador dentro do canal anal.

12- Doutor a minha duvida é que tive duas hemorroidas trombosadas, e a segunda estou tratando com pomadas há 20 dias e não vejo melhora?

Resposta: A trombose, nada mas é do que o sangue que coagulou dentro do vaso hemorroidário. Eu prefiro retirar o trombo com o vaso doente com o laser e sob anestesia local. É uma solução rápida e geralmente bem simples com o laser.

13- Sofri um traumatismo na região na volta do ânus, e agora esta com uma bola dura e rocha, é hemorroida?

Resposta: O que você tem, é um hematoma pelo traumatismo referido. Trate com banhos de assento com água morna e tome antiinflamatorio pela via oral.

14- Hemorroida tem cura?

Resposta: As hemorroidas resultam de uma alimentação pobre em fibras e baixa ingestão de água. Se você corrigir a sua alimentação e alterar hábitos e comportamentos as suas chances de ter as hemorroidas serão muito pequenas. Quando eu realizo o tratamento cirúrgico, os meus pacientes recebem um guia com todas essas orientações.

15- Hemorroida de quarto grau poderá fazer a ligadura elástica?

Resposta: As hemorroidas de quarto grau são coberta por pele, o que contraindica a ligadura elástica. O que se poderá fazer para tonar a cirurgia menos agressiva, é associar a ligadura elástica do vaso dentro do reto a retirada com o laser do componente externo da hemorroida revestido por pele.

16- Estou obeso mórbido e já apresentei varias crises de hemorroida com sangramento importante, tem alguma forma diferente de tratamento para o meu caso?

Resposta: A perda de peso será de grande importância, porque facilita o escoamento do sangue que está dentro do vaso dilatado que é a hemorroida. Casos como o seu, eu tenho associado a ligadura elástica ao laser.

17- Realizei a cirurgia para hemorroidas, e ficou uma local com uma cicatriz, sem as preguinhas, lisa que está me incomodando, tem solução?

Resposta:  A cirurgia para tratar as hemorroidas exige do cirurgião um foco a principio na doença e posteriormente na estética, que não da para prevê. Geralmente eu procuro preservar a anatomia anal, as preguinhas e o formato da abertura,  por trabalhar com as mulheres e pacientes GLBT.

18- Realizei a cirurgia para fissura anal e ficou uma área esbranquiçada, o que será?

Resposta: É impossível para o cirurgião prevê essa alterações de cor da cicatrização da pele, chamadas no seu caso de hipocromia consequente a diminuição de pigmento melânico. Existem de inicio cremes de uso local, se  não resolverem a retirada cirúrgica com ou sem laser está indicada.

19- Fui diagnosticado como hemorroida interna de segundo grau e fissura anal crônica. Posso realizar as duas cirurgias ao mesmo tempo?

Resposta: Casos como o seu, eu prefiro fazer a ligadura elástica das hemorroidas internas ( Se as hemorroidas sangraram ) e realizar a cirurgia da fissura com o laser, tudo sob anestesia local.

20- Tenho um sangramento anal. Realizei uma anuscopia que diagnosticou um pólipo pediculado próximo da abertura anal e hemorroida de segundo grau, estou preocupada:

Resposta:

Você deverá realizar uma colonoscopia longa, para ver se não há outros pólipos, no reto e intestino grosso. Casos como o seu eu indico a retirada do pólipo pela endoscopia e ligadura elástica.