Fístula anal –
Dr. Paulo Branco
O Dr. Paulo Branco irá comentar o artigo escrito no
livro do colégio americano de cirurgiões sobre Fístula Anal, ilustrações e caso clinico.
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- Etiologia ou causa:
A fistula é
definida como uma comunicação anormal entre 2 superfícies revestidas por
epitélio. A fístula anal possui um
trajeto ou cavidade anormal que se comunica com o reto ou canal anal através de
uma abertura interna identificável. A
maioria das fístulas perianais
provavelmente surge como resultado de uma infecção das glândulas anais ou
criptoglandulares.
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| Glândula inflamada: |
- Classificação:
- A classificação de fístula mais útil, porém ainda
complicada, é a descrita por Parks et al.
1- Fístula anal interesfincteriana:
- O trajeto da fístula perianal passa no espaço entre
os dois músculos esfincterianos, interno e externo.
- É o tipo mais comum de fístula
perianal, sendo responsável por aproximadamente 70% dos casos.
2- Fístula Anal transesfincteriana:
- O trajeto da fístula passa através dos músculos
esfíncter interno e externo.
- Representa 23% das fístulas perianais.
- As fístulas retovaginais, são uma forma de fistulas
tranesfincterianas.
3- Fístula Anal Supraesfincteriana:
- O trajeto da fístula passa acima dos esfíncteres
anais.
- Representa 5% das fístulas, em algumas séries.
4- Fístulas
Extraesfincterianas:
- Constitui o tipo
raro, sendo responsável por 2% da fístulas.
Avaliação e tratamento:
Sintomas:
- O paciente com fistula anal muitas vezes relata uma
história de abscesso que foi drenado cirúrgica ou espontaneamente. Os pacientes
podem queixar-se de drenagem, dor à defecação, sangramento causado pela
presença de um tecido inflamatório na abertura interna, chamado de granulação,
edema ou diminuição da dor com a drenagem.
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| Fístula perianal: Abscesso |
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| Abscesso drenado: |
- Sintomas intestinais adicionais podem esta presentes quando a fístula é secundária a retocolite, doença de Crohn, actinomicose ou câncer ou linfoma devem ser cogitadas.
Exame físico ou clinico local:
- O orifício
externo ou secundário poderá ser visto como uma elevação do tecido inflamatório
ou de granulação com saída de pus, que pode ser provocada pelo toque retal.
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| Fistula perianal: orifício externo |
- Na maioria dos casos o orifício interno não é aparente.
- O número de orifícios externos e sua localização
pode ser útil para identificação do orifício primário. De acordo com a regra de
Goodsall, o orifício posterior à linha traçada transversalmente ao períneo
indica sua origem a partir de um orifício interno na linha média posterior.
Dica cirúrgica: Quanto maior a distância da
margem anal, maior a probabilidade de um trajeto alto complexo.
- O toque retal poderá revelar uma estrutura
semelhante a um cordão endurecido abaixo da pele, no sentido do orifício
interno, com assimetria entre os lados direito e esquerdo. Orifícios internos
podem ser sentidos como nódulos endurecidos ou depressões que conduzem a um
trajeto endurecido.
Investigação:
- Endoscopia: A anuscopia deverá ser realizada antes da cirurgia,
na tentativa de identificar o orifício interno.
- Exames radiológicos:
São realizados para estudar a relação da fístula com
os músculos formadores dos esfíncteres anais e coleções ou abscessos mais
profundamente localizados.
Exames radiológicos:
- Fistulografia.
- Tomografia computadorizada.
- Ultrassom endoanal.
- Ressonância Magnética pélvica e anal.
Tratamentos:
1- Os princípios da cirurgia de fístula, são:
- Retirar
totalmente a fístula, os seus dois orifícios e o trajeto;
- Prevenir o retorno ou recidiva;
- Preservar a função dos esfíncteres.
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| Identificação total da fístula: |
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| Laser para retirar o trajeto: |
Comentário: Dr. Paulo Branco
Concordo plenamente com o autor e também acho que
o sucesso será obtido pela identificação
do orifício interno ou primário da fístula, que dá origem a doença com
identificação e não secção ou secção da menor quantidade possível dos músculos
relacionados com o trajeto da fístula.
2- Identificação do orifício interno da fístula:
Vários métodos tem sido propostos para identificar o
orifício interno na sala de cirurgia:
- Passagem de uma sonda ou sondas a partir do orifício
externo até o interno ou vice-versa.
- Injecao de corante como solução diluída de azul de metileno,
leite ou peróxido de hidrogênio, observando a coloração da linha pectínea,
local do orifício interno da fístula. Embora o azul de metileno possa atingir
os tecidos circundantes, sua diluição com soro fisiológico ou água oxigenada
vai evitar esse problema.
- Seguir o trajeto do tecido inflamatório ou de
granulação presente no trajeto da fístula.
- Observar a retração de uma cripta anal, possível
local de origem da fístula, quando se exerce tração sobre o trajeto fistuloso.
Isso poderá ser útil nas fistulas constituídas por um trajeto, mas apresenta menor resultado nas
variantes mais complicadas.
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| Identificação do orifício interno: |
Guia da fístula: Dr. Paulo Branco.
Desenvolvi um guia metálico que trás o orifício
interno para fora, fazendo com que a retirada da fístula se torne mais fácil.
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| Guia que idealizei: |
Técnica operatória:
Fistulotomia: O trajeto da fístula após
ser identificado por uma sonda, principalmente o seu orifício interno, será
aberto e o seu tecido inflamatório ou de granulação será curetado e algumas
vezes se o cirurgião achar necessário, enviado para exame histopatológico.
- Se desejado, a ferida cirúrgica poderá ser
marsupializada, isto é aproximando os seus bordos com fio absorvível para
tornar a cicatrização mais rápida.
Conduta: Dr. Paulo Branco
Eu não realizo a fistulotomia, mas sim a fistulectomia, retiro a fistula e
sempre fecho os tecidos profundos, principalmente a abertura anal, o que
tornará a cicatrização mais uniforme e precoce, o que tem grande repercussão
orgânica e psicológica para os pacientes que não suportam longos períodos de
cicatrização.
Seton ( Sedenho): Colocação
-
O
problema da preservação da continência anal e tratamento da fístula é mais
complicado quando se tratam fístulas altas transesfincterianas. Se o trajeto
atravessar o esfíncter em um nível alto, a utilização da técnica aberta em
combinação com a colocação do seton ( sedenho) é mais segura.
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| Seton: |
- O seton pode ser
qualquer corpo estranho que pode ser inserido no trajeto da fístula e laçar o
esfíncter. Os materiais frequentemente utilizados são o fio de sutura de seda e
outros fios de sutura inabsorvíveis, dreno de penrose, tiras de borracha, fitas
vasculares e cateteres de silastic.
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| Seton: Dreno de borracha |
- A porção inferior do esfíncter interno é seccionado junto com a pele para alcançar o orifício externo e um fio de sutura absorvível ou elástico será inserido no trajeto da fístula. As extremidades do fio de sutura ou elástico são atadas por múltiplos nós, que servem como suporte para manipulação externa. Essa forma de seton, conhecida como seton de corte, é apertada a intervalos regulares para cortar lentamente o musculo esfíncter. Isso permite que o trajeto se torne mais superficial, convertendo uma fístula alta em fístula baixa. A fistulotomia proximal cicatriza por estimulação e fibrose, restabelecendo a continuidade do anel anorretal para evitar o desgarramento do esfíncter durante a segunda etapa do reparo, que será feita 8 semanas mais tarde, quando o esfíncter externo remanescente será seccionado.
- O seton também
poderá ser usado como um dreno que será deixado perdido no local para facilitar
a drenagem prolongada.
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| Seton: Borracha |
Indicações especificas do seton:
- Identificar e
promover a fibrose em torno de uma fístula anal complexa que envolve a maior
parte ou todo o esfíncter.
- Demarcar o
trajeto de uma fistula transesfincteriana na sua fase aguda ou abscedada.
- Fístulas
anteriores altas em mulheres.
- Para evitar o
fechamento prematuro da pele e formação de abscessos recidivados, como na
doença de Crohn.
Conduta: Dr. Paulo Branco.
Lendo acima, me
parece que o seton, funciona muito mais como um dreno, para tratar ou evitar a
formação de um abscesso ou para evitar lesão de músculo nas fístulas
transesfincteriana, do que uma forma de
tratamento . Não uso, não indico e toda
semana eu retiro essa borracha de pacientes que estão com drenagem de secreção,
pus, dor ao tocar na borracha, muitos sem poder sentar, andar e muitos de
trabalhar, e o que eu não concordo de esperar um ano para ver se funciona. Essa
orientação é porque a não cicatrização ou recidiva da fístula anal com o seton
foi alta. Um outro problema é a extrusão, saída do local posicionado o que
facilita a irritação, dor e a contaminação pelas fezes.
Conduta: Dr. Paulo Branco
Eu retiro a fístula anal com o laser, de forma
simples e sob anestesia local. A minha primeira preocupação é em identificar os
músculos formadores dos esfíncteres anais, que são isolados e separados do
trajeto fistuloso. Retiro toda a fístula e a seguir aproximo os tecidos
profundos e deixo a pele aberta para drenar e uso pomadas adequadas. Não tive
casos de incontinência. A cicatrização ocorre geralmente entre 15 a 30 dias. Os
pacientes recebem um guia com todas as orientações comportamentais e
nutricionais para um bom pós-operatório.
